Tuổi càng lớn thì càng tích tụ nhiều yếu tố nguy cơ, bệnh mạch máu càng nhiều đặc biệt là xơ vữa động mạch. Xuất huyết não gặp nhiều ở tuổi 50- 60, huyết khối động mạch não gặp nhiều hơn ở lứa tuổi >60 tuổi, nghẽn mạch từ tim xảy ra ở tuổi trẻ hơn.

2. Giới: Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ trong mọi nhóm tuổi. Tỷ lệ nam/nữ tùy theo từng tác giả, từng quốc gia có thể khác nhau, nhưng nói chung dao động từ 1,6/1 đến 2/1.

3. Tăng huyết áp: Được coi là yếu tố nguy cơ hàng đầu trong cơ chế bệnh sinh của TBMMN. Khi HA tâm thu 160mmHg và hoặc HA tâm trương 95mmHg thì nguy cơ tăng 3.1 lần ở nam và 2.9 lần ở nữ so với HA bình thường. Nếu HA tâm thu 140- 159mmHg và HA tâm trương 90- 94mmHg thì 50% gia tăng nguy cơ đột quỵ.

4. Bệnh tim mạch: rung nhĩ, NMCT cấp, phì đại thất trái, bệnh tim do thấp, van tim nhân tạo. Theo Framingham theo dõi 36 năm thấy: tai biến do tăng HA chiếm 80.8%, bệnh mạch vành chiếm 32.7%, suy tim 14.5%, rung nhĩ 14.5% và 13.6% không phải các bệnh trên. Nhồi máu não do huyết khối từ tim gây nghẽn mạch gặp 15- 20%, một nửa trong số đó là do rung nhĩ.

5. Rối loạn lipid máu: theo một số nghiên cứu, khi LDL-cholesterol tăng 10% thì nguy cơ tim mạch tăng lên 20% thông qua xơ vữa động mạch, khi giảm HDL-cholesterol cũng làm tăng nguy cơ các bệnh tim mạch trong đó có TBMMN.

6. Đái tháo đường: về bản chất đái tháo đường là yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch não, tim và mạch máu ngoại vi. Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ mắc đột quỵ cao gấp 2,5 - 4 lần nhóm người có đường máu bình thường. Tuy nhiên, các nghiên cứu ở các nước Châu Âu và Bắc Mỹ đã chứng minh đái tháo đường là yếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể TBMMN, nhưng ở Nhật Bản và Trung Quốc thì không thấy đó là yếu tố nguy cơ. Chưa có nghiên cứu nào cho thấy khi kiểm soát tốt đái tháo đường thì giảm tỉ lệ mới mắc TBMMN, nhưng dự phòng tốt tăng đường máu thì có thể làm giảm tổn thương não giai đoạn cấp của TBMMN. 

7. Hút thuốc: Làm tăng nguy cơ đột quỵ gấp 3 lần. Thuốc lá làm giảm yếu tố bảo vệ HDL-C, làm tăng Fibrinogen, tăng tính đông máu, tăng độ nhớt máu, tăng kết dính tiểu cầu...tăng Fibrinogen thì nguy cơ tăng đông dễ dẫn đến nhồi máu não. Sau 2-3 năm ngưng thuốc lá thì mới giảm nguy cơ và nồng độ Fibrinogen mới trở lại bình thường.

Qua phân tích 32 nghiên cứu độc lập kết luận hút thuốc lá độc lập gây đột quỵ cho cả 2 giới và mọi lứa tuổi, tăng 50% nguy cơ so với nhóm không hút thuốc lá. Nguy cơ của đột quỵ ở người hút huốc lá nhiều ( > 40 điếu/ ngày) gấp 2 lần người hút thuốc lá ít  (< 10 điếu/ ngày). 

8. Rượu: Qua nghiên cứu cho thấy nếu 1 ngày chỉ sử dụng 10 - 30g ethanol đối với nam và 10 - 20g ethanol đối với nữ thì an toàn và lợi ích thông qua tăng HDL, chống ngưng tập tiểu cầu và còn thuận lợi trên những yếu tố tăng sợi huyết. Tuy nhiên, nếu lạm dụng rượu thường xuyên sẽ làm tăng áp lực máu, tăng tập kết tiểu cầu, tăng mức Triglycerid, cơn rung nhĩ kịch phát, gia tăng nguy cơ của TBMMN đặc biệt là xuất huyết não và tử vong do TBMMN.

9. Thuốc ngừa thai: Thuốc tránh thai có nồng độ estrogen cao gây nguy cơ TBMMN giống như khi có thai. Dùng thuốc tránh thai khi có tăng HA hoặc hút thuốc lá sẽ làm tăng tỉ lệ TBMMN và bệnh mạch vành. Nhiều tác giả cho rằng thuốc tránh thai, mang thai và sinh đẻ làm tăng bệnh lý huyết khối tĩnh mạch não, đặc biệt là phụ nữ trẻ. Sử dụng thuốc tránh thai bằng đường uống liều thấp <50 µg estrogen thì không gia tăng nguy cơ TBMMN.

10. Lạm dụng thuốc: sử dụng Heroin, Amphetamin, Cocain... có thể gây TBMMN đặc biệt ở người trẻ tuổi nguyên nhân do viêm mạch, co mạch, rối loạn nhịp tim, cơn tăng HA.

11. Hoạt động thể lực: Ít vận động thể lực làm tăng nguy cơ TBMMN cho cả 2 giới. Tập thể dục đều đặn khoảng 30 phút/ ngày làm giảm các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch, cải thiện đường máu, giảm tỉ lệ kháng insulin, giảm cân, tăng HDL-C, hạn chế tổn thương xơ vữa động mạch, cải thiện HA, giảm HA tâm thu. Thể dục làm giảm tỉ lệ NMCT và cũng làm giảm tỉ lệ TBMMN.

12. Tăng acid uric máu: nhiều thống kê cho thấy tăng acid uric máu trên 7mg% thì nguy cơ TBMMN do xơ vữa động mạch tăng lên gấp đôi. Acid uric làm ổn định sự ngưng tập tiểu cầu và xu hướng làm tăng chứng huyết khối.

13. Tiền sử đột quỵ và TIA (cơn thiếu máu não thoáng qua): Bệnh nhân đã bị đột quỵ thì 3 - 22% sẽ bị tái phát trong năm đầu tiên và 10 - 53% bị tái phát trong vòng 5 năm. Bệnh nhân có tiền sử TIA thì có 5% bị TBMMN trong vòng 1 tháng và 30% sẽ bị đột quỵ trong 5 năm đầu.

14. Ngáy và TBMMN: Mặc dù tỉ lệ không cao nhưng ngáy bẩm sinh và ngừng thở khi ngủ là những yếu tố nguy cơ của TBMMN thể nhồi máu não. Ngáy và ngừng thở lúc ngủ gây tăng HA, chứng loạn nhịp tim. Qua khảo sát thấy độ dày lớp áo trong của động mạch cảnh gia tăng, xơ vữa động mạch cảnh trong nhóm ngừng thở lúc ngủ cao hơn nhiều so với nhóm bình thường.

15. Yếu tố tâm lý: Nhiều nghiên cứu cho thấy người dễ bị TBMMN do xơ vữa động mạch là những người có tác phong tỉ mỉ, hay nghĩ ngợi tính toán, dễ xúc cảm, luôn trong tình trạng căng thẳng, hồi hộp, lo âu, bi quan, chán nản.

16. Yếu tố nguy cơ thời tiết: 

TBMMN xảy ra quanh năm nhưng thường xảy ra nhiều vào mùa lạnh, những tháng chuyển mùa (tháng 2,3, 10,11), hoặc những ngày thay đổi khí hậu đột ngột. Nhiệt độ không khí càng thấp thì TBMMN càng tăng, áp suất khí quyển càng tăng thì TBMMN càng nhiều. 

Lúc chuyển mùa HA tăng và giao động nhiều, HA mùa lạnh tăng hơn mùa nóng 20mmHg ở người bình thường, còn đối với người tăng HA thì lớn hơn nhiều. Ngoài ra, nồng độ cholesterol, độ quánh của máu... cũng thay đổi theo mùa và cao vào tháng 12 hơn tháng 6.

II. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỌC

1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não - CTscan: 

- Đối với xuất huyết não: có tăng tỷ trọng trong tổ chức não và/hoặc trong khoang dịch não tuỷ (não thất, các bể não, khoang dưới nhện).

- Đối với nhồi máu não: 

. Trong giai đoạn cấp (0- 24 giờ): nhu mô bình thường trừ nhồi máu rộng thấy phù nề và giảm đậm độ. 

. Trong giai đoạn cấp (sau 24 giờ - tuần đầu): hình ảnh giảm tỉ trọng rõ (màu đen), phù nề và giảm đậm độ.

. Giai đoạn bán cấp (tuần thứ 2- 6) phù nề giảm dần, ổ nhồi máu có thể trở nên đồng tỷ trọng so với tổ chức não bình thường xung quanh. 

. Giai đoạn mạn tính (trên 6 tuần) diện giảm đậm thu nhỏ, bờ rõ hơn và đậm độ tiến tới như dịch nên còn gọi là giai đoạn hình thành kén nhồi máu não.

Như vậy, trong 24 giờ đầu sau nhồi máu não thì CTscan có thể âm tính khoảng 50% trường hợp nên không loại trừ được nhồi máu não, nhưng nó giúp loại trừ ngay được xuất huyết não. Sau 24 giờ thì cho hình ảnh giảm tỉ trọng rõ (màu đen), xác định được vị trí, kích thước, mức độ phù và hiệu ứng choáng chổ của nhồi máu não.

2. Chụp cộng hưởng từ - MRI

Có thể có thể phát hiện giai đoạn sớm của thiếu máu cục bộ não, cho thấy rõ tổn thương não sớm với hình ảnh giảm tỉ trọng trong vòng 24 giờ sau nhồi máu não, thấy rõ ngay nhồi máu não ở vùng tiểu não và thân não mà CTscan khó phát hiện.

3. Chụp mạch máu não xóa nền: phát hiện nơi tắc mạch chính xác nhất, mức độ hẹp, tổn thương loét, cục máu đông ở thành động mạch, nhánh tuần hoàn bàng hệ. 

4. Siêu âm động mạch cảnh: Cho phép đánh giá các đặc điểm về hình thái mảng xơ vữa, xác định bề mặt mảng xơ vữa, nếu bề mặt không đều và có loét là nguy hiểm dễ hình thành huyết khối. Siêu âm Doppler còn đo sức cản, hướng đi của dòng máu để biết có tắc không, đánh giá mức độ hẹp động mạch cảnh.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

- Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng theo Tổ chức Y tế thế giới cần có 3 tiêu chuẩn: 

• Có triệu chứng thần kinh khu trú.

• Triệu chứng đó xảy ra đột ngột

• Các triệu chứng tồn tại trên 24 giờ và không do chấn thương sọ não.

- Chụp CTscan trong 24 - 48 giờ đầu thường khó phát hiện được nhồi máu não nhưng chẩn đoán được xuất huyết não sớm. Chụp MRI thì phát hiện được nhồi máu não sớm trong 24- 48 giờ. Do đó CTscan trong 24 - 48 giờ đầu để chẩn đoán phân biệt với xuất huyết não để có hướng xử trí kịp thời.

2. Chẩn đoán lâm sàng phân biệt xuất huyết não và nhồi máu não

- Theo Nguyễn Văn Chương và cộng sự (2008) nghiên cứu đã áp dụng chẩn đoán đột quỵ não theo thang điểm lâm sàng đột quỵ chảy máu não CSS mang lại nhiều lợi ích trong lâm sàng  

 

STT Triệu chứng Điểm Chẩn đoán   

1 Bị đột ngột, nặng tối đa ngay từ đầu 1

HCS ≥ 3 điểm: 

Theo dõi là đột quỵ chảy máu   

2 Đau đầu 1   

3 Buồn nôn và / hoặc nôn 1   

4 Có hội chứng màng não 1   

5 Huyết áp tâm thu khởi phát  ≥ 180mmHg 1   

6 Rối loạn ý thức 1

HCS ≤ 2 điểm: 

Theo dõi là đột quỵ thiếu máu   

7 Rối loạn cơ vòng 1   

8 Co giật hoặc kích thích vật vã 1   

9 Quay mắt - đầu về một bên 1   

10 Co cứng mất vỏ hoặc duỗi cứng mất não 1   

Cộng 10  

IV. DIỄN TIẾN - TIÊN LƯỢNG 

1. Diễn biến: 

Nặng hay nhẹ tuỳ thuộc vào tốc độ hình thành nơi tắc dòng mạch, vùng và phạm vi thiếu máu, tổng trạng chung của bệnh nhân, sự hiện diện của bệnh khác kèm theo.

Diến biến có thể nặng lên sau 3 ngày đầu do phù não hoặc ổ nhồi máu lan rộng hoặc xuất huyết thứ phát sau lấp mạch. Diến biến nặng thường là hậu quả của một tắc nghẽn tại gốc động mạch cảnh trong nhưng nếu thương tổn được khu trú lại trong vòng 7- 10 ngày thì bệnh nhân có thể vượt qua.

Nếu bệnh nhân không có phù não nặng và nhồi máu não không lan rộng, khi qua được giai đoạn cấp tính (nhất là ngày thứ 2, ngày thứ 10) sẽ hồi phục dần nhưng vẫn còn một số di chứng như liệt nửa người, thất ngôn vận động kiểu Broca… Những người bị nhồi máu não nhỏ có thể phục hồi gần như toàn bộ các chức năng thần kinh trong vòng 1-3 tuần. 

Tử vong có thể xảy ra sớm trong vòng tuần đầu của tai biến nếu có tăng áp lực nội sọ do phù não rộng lớn gây tụt não thuỳ thái dương và hạnh nhân. Sau tuần thứ hai bệnh cảnh có thể nặng lên hoặc tử vong do chăm sóc không đúng khiến bệnh nhân bị nhiễm trùng phổi, đường tiểu, rối loạn dinh dưỡng, loét da, rối loạn điện giải, viêm tắc mạch phổi, viêm tắc tĩnh mạch chi dưới...

2. Tiên lượng:

- Sốt trong những giờ đầu tiên: thường gặp do xuất huyết não, khi có sốt xảy ra sớm là do rối loạn trung tâm điều nhiệt ở hạ khâu não, có tổn thương các nhân xám trung ương mà tổn thương nhân xám thường nặng hơn nhân trắng.

- Dấu Babinski (+) bên không liệt: rất quan trọng vì bên lành có dấu Babinski (+) là do tế bào não phù nề gây chèn ép bên lành. Do đó, dấu Babinski (+) bên lành quan trọng hơn bên liệt, nếu có thì phải điều trị chống phù não tích cực.

- Bệnh nhân liệt nửa người kèm rối loạn cảm giác thường nặng vì tiên lượng phục hồi chậm, rối loạn cảm giác sâu khó điều trị và chậm phục hồi hơn rối loạn cảm giác nông (vì tai biến liên quan đến rãnh Ronaldo → liệt vận động → rối loạn cảm giác nông → rối loạn cảm giác sâu). Khi tổn thương bán cầu không ưu thế (bán cầu não bên phải - đảm nhận chức năng tư thế và vị trí) bệnh nhân có rối loạn cảm giác sẽ lãng quên bên liệt do không nhận thức được, tư thế xấu, khi tập luyện sẽ khó hồi phục.

- Hiện tượng quay mắt - đầu: Về mô học tổn thương nhồi máu não có 2 dạng kích thích và dạng ức chế. Nếu bệnh nhân đầu- mắt nhìn về tay chân bên liệt là tổn thương dạng kích thích, tiên lượng phục hồi nhanh. Nếu bệnh nhân đầu- mắt nhìn về tay chân bên lành là tổn thương dạng ức chế, tiên lượng phục hồi chậm hơn.

- Ổ nhồi máu não kích thước lớn

- Vị trí nhồi máu não ở hố sau (thân não, tiểu não) trừ hội chứng Walenberg.

- Các yếu tố khác: lớn tuổi > 70 tuổi, có rối loạn ý thức, rối loạn cảm giác nặng, liệt mềm kéo dài, bệnh tim phối hợp, tiền sử tăng HA hoặc TBMMN.

V. TÌNH TRẠNG DI CHỨNG VÀ PHỤC HỒI SAU TBMMN. 

1. Tình trạng di chứng sau TBMMN [4], [5]

- Tại Pháp, Theo nghiên cứu của David, di chứng thường gặp trong vận động gồm:

• Đau khớp vai bên liệt do không cử động được hết tầm chiếm 45% bệnh nhân liệt nửa người.

• Gập khớp khủy do cơ gập khủy ngắn lại chiếm 73%

• Gập khớp cổ tay ở phía lòng bàn tay do mất chức năng gập phía lưng bàn tay và duỗi các ngón tay chiếm 92%.

• Quay sấp cổ tay bên liệt chiếm 75%.

• Khớp gối bên liệt luôn duỗi gây khó khăn khi đi lại chiếm 88%.

• Gân Achille ngắn lại gây “bàn chân rủ” chiếm 94%

- Theo Nguyễn Văn Đăng và cộng sự, di chứng về vận động sau TBMMMN chiếm 92.6%.

- Theo Cao Minh Châu và cộng sự nghiên cứu thấy di chứng về vận động chiếm tỉ lệ cao gồm: đau khớp vai chiếm 69.88%, quay sấp cẳng tay chiếm 73.49%, gập phía lòng khớp cổ tay chiếm 87.95%, gập phía lòng khớp cổ chân chiếm 96.39%.

- Theo Trần Văn Chương và cộng sự di chứng về vận động do TBMMN chiếm tỉ lệ cao, co rút gập mặt lòng cổ tay chiếm 87.90%, co rút gân gót bên liệt chiếm 93.60%, quay sấp cẳng tay bên liệt chiếm 73.40%, khớp háng bên liệt không gấp khi đi bình thường chiếm 90.30%.

2. Phục hồi chức năng sau TBMMN [4], [5]

2.1. Thời gian phục hồi vận động 

- Trong tuần đầu sau TBMMN, sự hồi phục diễn ra nhanh nhất và khả năng hồi phục giảm dần sau đó. Nếu sau 4 tuần không thấy vận động thì sự phục hồi hoàn toàn khó có thể xảy ra. Đại đa số sau 6 tháng là không còn phục hồi được nhiều nữa.

• 1 tuần đầu: sự hồi phục là nhanh nhất. 

• 2 – 3 tuần: đa số sử dụng được chi liệt. 

• 7 – 8 tuần: phục hồi hoàn toàn. 

• 13 – 26 tuần: một số phục hồi chậm 

• Trên 6 tháng: hầu như không còn hồi phục được nhiều nữa, dù sức cơ có thể tăng lên.

- Sự phục hồi vận động: Tổn thương càng rộng, mất hoặc giảm các chức năng của não càng nhiều sự hồi phục càng kém. Phục hồi kém khi đại tiểu tiện không tự chủ, mất ý thức, hôn mê sâu, người liệt nặng, người có bán manh ...

2.2. Cơ chế phục hồi: Hầu hết sự phục hồi diễn ra nhanh chóng trong 3 tháng đầu và một số ít phục hồi kéo dài đến 6 tháng sau đột quỵ, một số trường hợp sự hồi phục còn tiếp tục một thời gian dài sau đó. Sự hồi phục được giải thích bằng các cơ chế sau:

- Sinh sản thần kinh: Năm 1999, một nghiên cứu tại Hoa Kỳ phát hiện có sự sinh thần kinh ở vỏ não của người trưởng thành, kể cả người 72 tuổi. Sự sinh thần kinh tiếp diễn suốt cuộc đời.

- Não có những cách sao chép mới: Những cách sao chép này chỉ xuất hiện khi ổ chính thức không còn chức năng. Cơ chế này giữ vai trò chính trong việc phục hồi.

- Sử dụng các phần khác của não: điều này có thể coi như thay đổi chức năng của một số tế bào thần kinh gọi là tính tạo hình của não. Các phần não còn lại (không bị tổn thương) được học tập thêm một số chức năng mới mà trước kia không dùng đến chức năng này, nay lại làm nhiệm vụ dẫn truyền thông tin. Tính tạo hình cho đến nay chưa rõ, nên cũng không biết chắc chắn là não được phục hồi bao nhiêu. Nhưng ở trẻ em, tổn thương não thường có cơ chế này, và xuất hiện phục hồi sau tháng đầu tiên.

- Tăng trưởng sợi trục thần kinh: Các nghiên cứu cho thấy, tế bào não bị tổn thương có thể phát triển trở lại trong một số điều kiện nào đó tuy rất hạn chế. Ví dụ sợi trục của tế bào lành có thể lớn lên, lấp bù vào chỗ tế bào thoái hóa. Nếu đột quỵ phá đi một nửa sợi trục chỉ huy một cơ nào đó, thì số sợi trục còn lại có thể lớn lên và chỉ huy thay, nhưng chưa thực hiện được các động tác tinh tế (Ví dụ tay có thể mạnh hơn nhưng viết thì chưa thuần thục). Quá trình này đạt được bao nhiêu sau đột quỵ ta chưa biết.

- Sự thay đổi đuôi gai sau khi đột quỵ: Nghiên cứu giải  phẫu cho thấy đuôi gai trải qua sự sửa chữa ở trong vùng quanh ổ nhồi máu. Trong vòng vài giờ của một cơn đột quỵ, nhiều tế bào thần kinh sống sót qua khỏi nhồi máu thường bị mất đuôi gai, sự tăng số lượng đuôi gai xảy ra tối đa trong 2 tuần đầu tiên sau khi bị đột quỵ trong từng milimet của vùng nhồi máu. Đồng thời, một số tế bào thần kinh lân cận còn sống sau tai biến sẽ mọc ra các tua gai trợ giúp cho tế bào thần kinh đã chết. 

- Giảm phù não : Ngay sau khi tế bào não chết, chúng phù lên do tích nước từ các mao mạch xung quanh. Bạch cầu cũng vào tế bào chết. Trong hộp sọ thể tích chỉ có hạn, nên mô não chung quanh bị tổ chức phù ép lại. Não bị ép tuy còn sống, nhưng ngừng hoạt động vì thiếu máu. Khi mô não chết ổn định hoặc được lấy đi, hết phù não, máu được cung cấp đầy đủ cho các tế bào, não lại hoạt động trở lại.

VI. ĐIỀU TRỊ 

Mục tiêu điều trị: duy trì đời sống, giới hạn tổn thương não, hạn chế di chứng và biến chứng.

Hồi sức cấp cứu, duy trì chức năng sống theo nguyên tắc A, B, C.

1. A (airway) - Khai thông đường thở

Các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường thở thường gặp: lưỡi tụt ra sau, tăng tiết đờm dãi, co thắt khí phế quản do kích thích, trào ngược phổi- hít, ... Những bệnh nhân có các dấu hiệu rối loạn chức năng thân não có nguy cơ cao do mất phản xạ bảo vệ và giảm vận động hầu họng. Phù não hoặc tụt kẹt não tác động đến trung tâm hô hấp tại hành tủy gây ngừng thở.

Đảm bảo thông khí và cung cấp đầy đủ oxy cho não nhằm hạn chế tối thiểu vùng bị tổn thương, chống phù não thứ phát. 

2. B (breathing) – Đảm bảo thở hiệu quả

Cung cấp oxy kịp thời để tránh làm nặng thêm tổn thương ban đầu: thở oxy qua mặt nạ bóp bóng ambu (thở Mask), cho thở oxy qua mũi liên tục hay ngắt quãng thở 15 phút và nghỉ 15 phút/  2- 3 ngày.

Đặt nội khí quản được gợi ý khi hô hấp > 30 lần/ phút, Glasgow < 8. Hổ trợ hô hấp (thở máy) nếu hồi sức lâu, lâm sàng có biểu hiện suy hô hấp. 

3. C (circulation) – Đảm bảo tuần hoàn

3.1. Thiếu máu cơ tim và loạn nhịp tim là những biến chứng của đột qụy, đặc biệt những bệnh nhân nhồi máu não vùng bán cầu phải có nhiều nguy cơ có các biến chứng tim mạch do rối loạn chức năng thần kinh tự động. Rung nhĩ là loạn nhịp thường gặp nhất có thể là nguyên nhân và cũng là biến chứng của nhồi máu não. Nên cần theo dõi tim mạch liên tục trong 24 giờ.

 Mạch nhanh  >110lần/ phút dùng thuốc ức chế β như Propranolol, Atenolol… nếu không chống chỉ định. Nếu có loạn nhịp tim, suy tim, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim xử trí theo phác đồ điều trị.

3.2. Điều trị tăng huyết áp:

- Tăng huyết áp thường gặp trong những giờ đầu sau đột qụy, cứ tăng mỗi 10mmHg khi HA >180mmHg sẽ làm tăng nguy cơ biến đổi xấu về thần kinh thêm 40% và nguy cơ về tiên lượng xấu thêm 23%. Hầu hết bệnh nhân nhồi máu não sẽ giảm huyết áp sau một vài giờ đầu sau đột quỵ mà không cần dùng thuốc điều trị đặc hiệu. Một số trường hợp HA bình thường nhưng khi xảy ra tai biến HA có thể tăng tạm thời một thời gian và sẽ tự hạ sau một vài ngày đầu.

- Mức HA cao ở giai đoạn nhồi máu não cấp giúp cho tưới máu não thuận lợi, duy trì cơ chế tự điều hòa lưu lượng máu não ở vùng tranh tối tranh sáng. Nếu điều trị quá tích cực huyết áp có thể gây tổn thương thêm tế bào thần kinh ở vùng tranh tối tranh sáng vì hưởng đến lưu lượng tuần hoàn não và làm giảm tưới máu đến vùng não thiếu máu. Tuy nhiên, điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân nhồi máu não cấp sẽ làm giảm hình thành phù não, giảm nguy cơ xuất huyết chuyển dạng trong ổ nhồi máu, ngăn ngừa các tổn thương thêm của mạch máu.

- Chỉ định điều trị thuốc hạ huyết áp cấp cứu nhồi máu não tùy từng trường hợp cụ thể: tăng HA đột ngột, kéo dài, nhanh chóng tiển triển đến phù não hoặc đang đe dọa suy tim sung huyết, phình tách động mạch chủ, suy thận cấp, phù phổi cấp, nhồi máu cơ tim cấp.

- Trong những giờ đầu, chỉ định điều trị hạ HA khi HA động mạch trung bình > 130mmHg (ở những bệnh nhân có tăng HA mạn tính thì HA động mạch trung bình >150mmHg). Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, chỉ nên dùng thuốc hạ áp khi HA tâm thu >200mmHg hoặc HA tâm trương ≥120mmHg. Đa số các tác giả ở trong nước khuyên nếu HA > 180/120mmHg thì mới cần dùng thuốc hạ áp. Nếu nhồi máu não thì nên hạ huyết áp xuống từ từ về mức 160/95 mmHg với người không có tiền sử cao huyết áp và mức 170/100mmHg với người có tiền sử tăng HA. Nếu xuất huyết não thì trong vòng 6 giờ phải đưa HA về mức 180/110mmHg. Nếu có nhồi máu cơ tim cấp xảy ra trước hay sau gần với TBMMN thì không nên duy trì HA tâm thu cao như trên mà phải giảm bớt HA.

- Khi điều trị HA cần chú ý: 

. Nhịp HA ngày đêm: nếu HA ban đêm không thấp hơn HA ban ngày thì kiểm tra chức năng thận, hệ thần kinh có vấn đề. Nên theo dõi HA giữa ngày và đêm, nếu có khác nhau thì điều chỉnh thời gian cho thuốc.

. HA tâm thu biến thiên chênh lệch > 30mmHg, lúc cao lúc thấp bất thường thì hệ thần kinh có vấn đề (hệ thần kinh thực vật rối loạn, ảnh hưởng đến hạ khâu não nên không điều hòa được vận mạch), không nên dùng thuốc hạ HA vì có thể gây tụt HA trong giai đoạn HA bình thường. Khi đó chỉ dùng thuốc an thần Seduxen thì HA sẽ ổn định (vì thuốc an thần tác dụng vào hạ khâu não).

. Không dùng Nifedipin (Adalat) vì có tác dụng giãn mạch, gây hiện tượng ăn cắp máu não vùng lành và tác dụng hạ áp quá nhanh làm chảy máu thêm trong trường hợp xuất huyết não.

3.3. Điều trị hạ huyết áp

Hạ huyết áp rất hiếm xảy ra ở bệnh nhân nhồi máu não cấp. Khi HA tâm thu < 100mmHg hoặc HA tâm trương < 70mmHg có thể nguy hiểm với tim và não, làm tăng tử vong. Huyết áp hạ có thể do giảm thể tích, giảm cung lượng tim do nhồi máu cơ tim hoặc do loạn nhịp tim.

Điều trị bao gồm đảm bảo đủ thể tích tuần hoàn bằng dung dịch muối đẳng trương, điều trị các rối loạn nhịp tim. Dùng thuốc vận mạch Dopamin khi đã đảm bảo đủ thể tích tuần hoàn.

4. Điều chỉnh glucose máu:

Có đến 1/3 bệnh nhân đột quỵ được phát hiện tăng đường máu mức độ trung bình lúc nhập viện. Tăng đường máu thường dẫn đến tiên lượng xấu cho bệnh nhân nhồi máu não do làm toan hóa mô, tăng lactate và các chất tự do; Tăng đường máu cũng làm tăng phù não, xuất huyết chuyển dạng trong ổ nhồi máu.

Khi glucose máu > 10mmol/L (> 180mg/dl) làm rối loạn chức năng đông máu, tăng kích thước cục máu đông làm thiếu máu cục bộ nặng thêm. Nếu glucose máu < 4mmol/L (<72 mg/dl) dễ bị hạ đường huyết, cũng làm bệnh nặng thêm do tế bào não thiếu dinh dưỡng, dễ bị hôn mê.

Giữ mức đường huyết lý tưởng nhất 4- 8mmol/L (72- 136mg/dl) để không ảnh hưởng đến chức năng đông máu nhưng phải theo dõi sát phòng ngừa hạ đường huyết. Tốt nhất giữ đường huyết ở mức 8- 10 mmol/L (136 - 180mg/dl).

Nếu glucose máu > 10mmol/L (> 180mg/dl) thì phải dùng thuốc điều chỉnh, có thể dùng Insulin 0,1UI/kg tối thiểu trong 2 giờ theo dõi xét nghiệm glucose máu.

Khi đường máu thay đổi bất thường lúc cao lúc thấp không ổn định, nên dùng Insulin 0,1UI/kg và cho thêm Glucose đẳng trương để phòng ngừa hạ đường huyết.

5. Đảm bảo khối lượng tuần hoàn - Cân bằng nước điện giải, kiềm toan:

- Trung bình lượng dịch duy trì cho người trưởng thành từ 2000 - 2500ml/ ngày (mất qua đường tiêu hóa dạ dày- ruột 100- 250ml/ ngày, qua da và hô hấp 500 - 1000ml/ ngày, đường tiểu 1000ml/ ngày). Bệnh nhân nằm ở đơn vị hồi sức mất số lượng dịch lớn hơn do thở nhanh, sốt, dùng các thuốc lợi tiểu, đi tiêu lỏng do liên quan đến thức ăn. Do đó, phải đảm bảo lượng nước cho người trưởng thành từ 1500 - 2000ml/ngày (qua tiêm truyền và ăn uống).

Không nên tiêm truyền TM nhiều và kéo dài vì những BN có tuổi và hôn mê thường dễ bị viêm phổi. 

- Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới không nên dùng các dung dịch nhược trương (glucoza 5%, huyết thanh mặn nhược trương 0,45%) vì dung dịch chứa glucoza sẽ chuyển hóa trong môi trường yếm khí thành acid lactic, sẽ làm các mô thần kinh thiếu máu nặng hơn và làm tăng đông, dẫn tới huyết khối tiến triển nặng lên. 

6. Điều trị biến chứng tăng áp lực nội sọ - Chống phù não tích cực

Phù não và tăng áp lực nội sọ thường là biến chứng của nhồi máu não rộng vùng trên lều, chảy máu não kích thước vừa và lớn. Phù não và tăng áp lực nội sọ có khuynh hướng tiến triển nhanh trong xuất huyết não, trong nhồi máu não do tắc động mạch não giữa có thể xuất hiện trong vòng 24 giờ đầu hoặc tiến triển trong 3- 7 ngày sau nhồi máu. Dự đoán bệnh nhân phù não dựa trên hình ảnh chụp CT não khi có > 50% vùng tưới máu của động mạch não giữa bị tổn thường trong vòng < 12 giờ của đột qụy.

6.1. Tư thế bệnh nhân:

Cho bệnh nhân nằm ngửa ngay ngắn, nằm đầu cao khoảng 300 có thể làm giảm áp lực nội sọ trung bình từ 7- 10mmHg mà không làm thay đổi lưu lượng tưới máu não. Nằm đầu cao trong nhiều trường hợp có thể đem lại hiệu quả bất ngờ trong điều trị phù não vì: làm giảm áp lực xoang dọc giữa, dẫn đến giải thoát máu tĩnh mạch não vào trong các xoang mạch não và từ đó vào trong hệ tuần hoàn chung, giảm thể tích tĩnh mạch não sẽ làm giảm phù nề não. 

6.2. Tăng thông khí:

Đảm bảo thông khí và cung cấp đầy đủ oxy cho não nhằm hạn chế tối thiểu vùng bị tổn thương, chống phù não thứ phát (đã nêu trong phần đầu).

6.3. Điều trị thẩm thấu:

Điều trị tăng thẩm thấu trong tăng áp lực nội sọ là sự rút nước và giảm khối lượng của não bình thường. Mục đích của điều trị thẩm thấu là tăng áp lực thẩm thấu xấp xỉ 315- 320 mOsm/L. 

Phù não trong thiếu máu cục bộ là phù do ngộ độc tế bào (màng tế bào hỏng, canxi đổ vào gây chết ty lạp thể, dẫn đến phù tế bào), loại phù não này làm tăng áp lực nội sọ và thường không tác dụng với mannitol. Những ngày sau chuyển sang phù não vận mạch giống như cơ chế phù não của tụ máu, của u, lúc này mannitol lại có tác dụng. 

- Mannitol: 

+ Chỉ định: ưu tiên dùng mannitol cho các trường hợp phù não nặng đe dọa thoát não qua lều, phù não nghi có tụt kẹt não, hoặc tình trạng ý thức đột nhiên xấu đi. 

6.4. Lợi tiểu quai: 

Lợi tiểu quai Furocemid th­ường đư­ợc dùng phối hợp với Mannitol để làm tăng hiệu quả của mannitol và làm giảm sự tăng HA ban đầu do truyền mannitol. Đầu tiên tiêm trực tiếp Furocemid, sau đó truyền mannitol thì hiệu quả giảm áp lực nội sọ nhanh hơn. Tuy nhiên khi dùng phối hợp phải được theo dõi HA, điện giải và khối lượng cơ thể để phòng giảm HA đột ngột và rối loạn điện giải. 

Liều dùng: Furocemid liều 1mg/kg/24 giờ (hoặc 1-2 ống/ ngày) tiêm tĩnh mạch. 

6.5. Điều trị Corticosteroid:

Hiệu quả chỉ thấy rõ trong phù não do u não, áp xe não, chấn thương sọ não. 

6.6. Hạ thân nhiệt:

Sốt có thể làm tăng áp lực nội sọ do tăng lưu lượng và khối lượng máu trong sọ. Chống tăng thân nhiệt (<380C) bằng các biện pháp vật lý và thuốc Paracetamol. Phương pháp lạnh bao trùm duy trì thân nhiệt 32- 340C trước hoặc sau giai đoạn phù não có tác dụng bảo vệ não do làm giảm sự lan rộng của thiếu máu não hoặc làm cải thiện về mặt chức năng thần kinh đã được đánh giá trên lâm sàng.

6.7. Phẩu thuật bán mở hộp sọ, dẫn lưu não thất:

Trong trường hợp nhồi máu não rộng hoăc khối máu tụ lớn với phù não, hoặc có tình trạng chuyển dịch mô não lớn và giảm ý thức nặng... nếu điều trị các biện pháp trên không hiệu quả, cần xem xét phẩu thuật bán mở hộp sọ để lấy bỏ khối máu tụ, ổ nhồi máu hoặc tăng kích thước của sọ. Phẫu thuật không thể cải thiện thiếu hụt chức năng nguyên nhân bởi TBMMN, chỉ có thể cải thiện tỉ lệ sống sót và ngăn chặn các hủy hoại thần kinh khác do tác động của phù não.

7. Điều trị biến chứng nhiễm trùng

7.1. Đánh giá tình trạng sốt - kiểm soát nhiệt độ

- Tăng thân nhiệt ở bệnh nhân nhồi máu não cấp thường làm tăng tử vong và tàn phế. Sốt làm tăng nhu cầu chuyển hóa, tăng sản sinh các chất dẫn truyền thần kinh, các gốc tự do. Chính vì vậy cần làm hạ thân nhiệt để cải thiện tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não cấp bằng dùng các thuốc hạ nhiệt, hoặc các biện pháp vật lý.

- Sốt ở bệnh nhân đột quỵ cấp khả năng báo trước nhiễm khuẩn, có nhiều nguyên nhân gây sốt:

+ “Sốt trung ương” ở những bệnh nhân chảy máu dưới nhện phình mạch hoặc chấn thương, do sự phân hủy và tiêu máu. Sốt có đặc điểm sớm (vào ngày thứ 2 từ khi khởi phát), thường < 390C và liên quan đến nhịp tim chậm.

+ Huyết khối tĩnh mạch sâu với tắc mạch phổi: sốt cao, giảm oxy máu, nhịp tim nhanh - chậm không liên tục, đau nề ở các chi bị tắc mạch huyết khối.

+ Sốt thuốc: sốt xuất hiện sau 7- 10 ngày sau khi tiếp nhận liên tục một loại thuốc, ban đầu sốt thấp sau đó tăng theo kiểu bậc thang và giảm mất sau 1- 2 ngày dừng thuốc. Ở một số bệnh nhân xuất hiện ban da, tăng bạch cầu ái toan khoảng 20%, hoặc có bất thường chức năng gan...

+ Xẹp phổi: là nguyên nhân ít gặp, thường chỉ xảy ra ở những bệnh nhân sau phẩu thuật sọ não, phát hiện chủ yếu dựa vào Xqung phổi.

7.2. Viêm phổi:

Nguyên nhân của viêm phổi bệnh viện thường do hít phải dịch, ứ đọng đờm, đặt nội khí quản...Triệu chứng gồm có sốt, tăng tiết dịch, ho, Xquang phổi có hình ảnh thâm nhiễm ngoại vi.

Điều trị với kháng sinh phổ rộng cephalosporin thế hệ thứ ba kết hợp với một Aminoglycosid, Quinolone, Vancomycin...

7.3. Nhiễm khuẩn liên quan tới đặt catheter tĩnh mạch trung tâm:

Thường gặp ở những bệnh nhân với catheter 3 cạnh và phải nhận điện giải thường xuyên, các sản phẩm máu, thức ăn ngoài đường tiêu hóa. Biểu hiện lâm sàng thường là sốt không rõ nguyên nhân, viêm cục bộ, đau, ban đỏ và phù nề hoặc có mủ, cấy máu dương tính...

Điều trị: Thay catheter mới ở vị trí khác, áp lạnh ướt chổ viêm, dùng kháng sinh tĩnh mạch.

Vancomycine với Cefotaxim liều 1g mỗi 12 giờ TM với 1-2g mỗi 4-6 giờ TM.

Vancomycine với Gentamycin liều 1g mỗi 12 giờ TM với 1-1,5mg/kg mỗi 8 giờ TM.

7.4. Nhiễm khuẩn đường tiểu:

Thường gặp ở những bệnh nhân hôn mê đặt sone tiểu kéo dài cho nhiều tuần. Nhiễm khuẩn đường niệu bệnh viện thường do Escherichia coli và Proteus mirabilis. Chẩn đoán dựa vào sốt, đau trên xương mu hoặc đau sườn hông, xét nghiệm nước tiểu BC > 10 tế bào/mm3. 

Điều trị:

Gentamycine 1-1,5mg/kg mỗi 8 giờ tĩnh mạch

Hoặc Ceftriaxon 1- 2g mỗi 12- 24 giờ tĩnh mạch

Hoặc Ciproloxacin 0,2- 0,4g mỗi 12 giờ tĩnh mạch.

Hoặc Ampicillin 0,5- 1,5g mỗi 4- 6 giờ TM với Gentamycine 1-1,5mg/kg mỗi 8 giờ TM.

Dự phòng: hạn chế việc đặt sone nếu không quá cần thiết vì đa số 90% bị nhiễm trùng đường tiểu ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong. Nếu có đặt sone nên rửa bàng quang ngày 1 lần bằng xanh methylene.

7.5. Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa:

Viêm dạ dày ruột bệnh viện thường biểu hiện bằng sốt, đi cầu phân lỏng xảy ra thường xuyên, tăng bạch cầu, co cứng cơ bụng, đi lỏng nước phổ biến hơn đi lỏng máu.

Điều trị tiêu lỏng tập trung trên các nguyên nhân thông thường như cắt điều trị kháng sinh nếu không ảnh hưởng nặng nề tới đời sống bệnh nhân, nếu không đáp ứng khi cắt kháng sinh thì dùng Metronidazol, Vancomycine. Các trường hợp nhẹ nhưng kéo dài có thể dùng Chlestyramin 4g x 3 lần/24 giờ.

8. Các biện pháp tái lập tuần hoàn não trong điều trị nhồi máu não: 

8.1. Các thuốc làm tiêu huyết khối đường tĩnh mạch  

- Điều trị tiêu huyết khối trong thiếu máu cục bộ não theo hiệp hội thần kinh Hoa Kỳ (AAN)

      + Thông thường chỉ < 10% bệnh nhân có đủ điều kiện dùng thuốc tiêu huyết khối. Cho đến nay, đây là loại thuốc duy nhất được cơ quan quản lý thực phẩm và thuốc của Hoa Kỳ công nhận, nhưng các nước châu Âu lại chưa công nhận vì khi dùng loại thuốc này còn nhiều biến chứng và tác dụng phụ. 

+ Urokinase và Streptokinase do có nhiều tai biến chảy máu nên một số tác giả gần đây chủ trương dùng liều nhỏ đưa trực tiếp vào vị trí động mạch bị tắc trong 6 giờ đầu khởi phát bệnh.

8.2. Các thuốc chống đông:

Các thuốc kháng đông ngăn chận sự hiện tượng đông máu gồm 3 loại chính : Heparine, Heparine phân tử thấp và nhóm thuốc kháng vitamin K. 

Mục đích của dùng thuốc kháng đông là ngăn chặn những tắc mạch tiếp theo ở hệ thần kinh trung ương, được chỉ định trong phòng ngừa nhồi máu não tái phát. Các thuốc kháng đông đường uống được chỉ định trong phòng ngừa nhồi máu não tái phát do thuyên tắc từ tim trong các bệnh tim gây thuyên tắc như rung nhĩ, bệnh lý van tim, van tim nhân tạo.

Thuốc chống đông nói chung nguy hiểm vì có thể gây chảy máu ở những động mạch não mà thành mạch không bền vững, vì vậy rất dè dặt điều trị khi chưa nắm chắc bệnh nhân bị nhũn não hay xuất huyết não, trước khi điều trị bắt buộc chụp cắt lớp vi tính để loại trừ xuất huyết não. 

Chống chỉ định: xuất huyết nội sọ, xuất huyết dưới nhện, các nhồi máu não rộng, các nhồi máu - xuất huyết, các thiếu sót thần kinh nặng, khi có viêm màng trong tim nhiễm khuẩn, bệnh nhân có phẫu thuật thần kinh hoặc phẩu thuật mắt, bệnh gan, thận hoặc tụy nặng, thiếu máu nặng. 

Chống chỉ định tương đối khi dùng thuốc chống đông dài ngày cho bệnh nhân tăng huyết áp thường xuyên vì làm tăng nguy cơ bị xuất huyết nội sọ, loét hành tá tràng, loét dạ dày.

Hiện Heparine phân tự lượng thấp (Enoxaparine) không cần theo dõi cận lâm sàng về đông máu, thời gian tác dụng của kéo dài hơn và thuốc ít có các biến chứng thường gặp ở heparine. Enoxaparine (Lovenox) liều 1mg/kg/mỗi 12 giờ hoặc 0,4ml/ mỗi 12 giờ tiêm dưới da.

8.3. Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 

• Ức chế men COX : Aspirine

• Ức chế AMP : Ticlopidine, Clopidogrel

• Ức chế men Phosphodiesterase : Dipyridamol

• Ức chế men GP IIb/IIIa : Abcimab

- Chỉ định của thuốc chống kết tập tiểu cầu trong nhồi máu não: Phòng ngừa và điều trị nhồi máu não, phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu. 

- Chống chỉ định: đột qụy chảy máu trong giai đoạn đầu. Đối với bệnh nhân đột qụy thiếu máu cần lưu ý tới mức độ tổn thương của tổ chức não. Đối với bệnh nhân dùng thuốc tiêu sợi huyết, không được dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trong vòng 24 giờ.

Aspirin (acetylsalicylic acid) là thuốc ức chế không hồi phục men COX (Cyclooxygenase) ở tiểu cầu, ngăn cản sự sinh tổng hợp chất thromboxane A2 tiểu cầu, do đó có tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu, chống tạo lập huyết khối. Aspirine dùng trong 48 giờ đầu có làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ thương tật trong nhồi máu não, với liều Aspirin 300mg/ngày cho trong 24 giờ đầu giảm tỉ lệ tái phát 2,7-3,5%. 

Tác dụng phụ chủ yếu ở đường tiêu hóa: Xuất huyết tiêu hóa gặp trong 2.6% các trường hợp ,các tác dụng phụ khác là đau thượng vị, loét dạ dày. 

Hiện nay chưa có một thống nhất hoàn toàn về liều lượng aspirine trong phòng ngừa thứ phát nhồi máu não, nhưng theo khuyến cáo của Hiệp hội các bác sĩ lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) liều 50mg - 325mg/ngày cho kết quả như nhau.

Clopidogrel (Plavix): 

Clopidogrel (Plavix) hiệu quả chống ngưng kết tiểu cầu mạnh hơn Ticlopidine và ít tác dụng phụ hơn kể cả giảm tiểu cầu, có tác dụng ngăn ngừa hình thành huyết khối. Thuốc sau khi hấp thu phải biến dưỡng thành dạng hoạt động ở gan, do đó chỉ có tác dụng sau khi uống 3-5 ngày, thời gian tác dụng kéo dài 4- 8 ngày. 

Vì cơ chế khác với Aspirin nên sự phối hợp thuốc này với aspirin trong điều trị có tác dụng hiệp đồng. Clopidogrel (Plavix) liều 75mg/ ngày nên sử dụng phối hợp với Aspirin kéo dài ít nhất 14 ngày.

Ticlopidine (Ticlid): Thuốc có cùng cơ chế tác dụng như clopidogrel nhưng hiện nay không được ưa chuộng vì một số tác dụng phụ như: giảm bạch cầu nặng, suy tủy... 

9. Các biện pháp bảo vệ tế bào não trong điều trị nhồi máu não - Thuốc cải thiện tuần hoàn não 

Xu hướng ngày nay trong điều trị tai biến mạch máu não giai đoạn cấp là: Cho thuốc bảo vệ thần kinh ngay từ những giờ đầu, hy vọng kéo dài cửa sổ điều trị, coi là điều trị bổ sung  cho điều trị chuẩn hồi sức toàn diện. Thuốc bảo vệ tế bào não chủ yếu dùng trong nhồi máu não, còn trong xuất huyết não chỉ dùng sau khi bệnh đã ổn định. 

Đối với bệnh nhân tăng HA, không nên dùng thuốc tăng tuần hoàn não ngay những ngày đầu tai biến khi chưa rõ xuất huyết hay nhồi máu não. Mặc khác thuốc tăng cung lượng tuần hoàn e rằng thúc đẩy xuất huyết thứ phát sau nhồi máu não. 

- Cerebrolysin: là chất petit chiết xuất từ não lợn theo công nghệ sinh học đã được dùng từ năm 1950 như một loại thuốc bổ. 

Vai trò của Cerebrolysin: 

. Thứ nhất là điều biến chuyển hóa bằng cách tăng chuyển hóa năng lượng trong môi trường yếm khí, tác động lên quá trình tổng hợp protein và đặc biệt làm giảm acid lactic, ức chế m-calpin, khử các gốc tự do; 

. Thứ hai giống nguồn gốc yếu tố tăng trưởng thần kinh NGF (Nerve Growth Factor - là chất dinh dưỡng thần kinh đầu tiên do hai nhà bác học Levi Montalcini và Standlay Cohen tìm ra năm 1950 và được tặng giải thưởng dinh dưỡng tế bào thần kinh, biệt hóa và bảo vệ tế bào thần kinh). Thuốc hầu như không có tác dụng phụ nào.

Liều dùng: Cerebrolysin 5- 10ml/ ngày tiêm TM chậm trong 4 tuần để cải thiện chuyển hoá tế bào. Trong giai đoạn sớm của TBMMN có thể dùng liều cao ống 10ml x 2-3 lần/ ngày tiêm tĩnh mạch, dùng trong 20- 30 ngày. 

- Cavinton (Vinpocetine): Thuốc được sử dụng rộng rãi vì đạt 3 mục tiêu: 

. Một là, tái lập tuần hoàn thông qua chống ngưng tập tiểu cầu, chống viêm, chống phù nề, giảm độ nhớt của máu; 

. Hai là, bảo vệ tế bào não vì làm bền màng tế bào, giảm tích lũy gốc tự do, giảm hủy mô; 

. Ba là, khôi phục quá trình chuyển hóa nhờ sử dụng tốt oxy và glucoza nên giảm lactat tại chổ nhồi máu.

Liều dùng: Viên 5mg 3- 6 viên/ ngày trong 2-3 tháng. Ống 10mg truyền TM 1-2ống/ ngày trong 10- 14 ngày. Không dùng khi có thai, thiếu máu cơ tim cục bộ và loạn nhịp.

- Một số thuốc cải thiện tuần hoàn não khác:

1. Duxil uống 1 viên × 2lần/ ngày, uống trong 30 ngày, ngưng 15 ngày sau đó uống tiếp. 

2. Cinnarizin (Stugeron) 25mg uống 1-2 viên x 3lần/ ngày.

3. Tanakan uống 1ml x 3lần/ngày, hoặc viên 40mg x 3lần/ngày.

4. Vincamin (Vincaton, Devincan, Pervincamin…) Viên 20mg uống 2-4 viên/ ngày. 

Ống 2ml 10mg TB ngày 1-2 lần (không được tiêm TM)

5. Lucidril 250mg uống 2 viên/ ngày. Ống 0,25g tiêm TM hay tiêm bắp 2 lần/ ngày.

6. Nootropyl (Piracetam) 400mg uống 2-4 viên/ ngày. Ống 1g tiêm bắp 1-2 ống/ ngày….

10. Cận lâm sàng

- Máu : TPT tế bào máu ngoại vi, VSS, Glucose, Acid uric, chức năng gan thận (ure, creatinin, SGOT, SGPT), bilan lipid (Cholestrol TP, triglycerid, LDL-c, HDL-c).     

- TPT nước tiểu.

- Đo điện tim.

- Siêu âm bụng.

- X-Quang ngực thẳng.

VII. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TBMMN (CN Nguyễn Thị Minh Trâm báo cáo)

TRÚNG PHONG 

Theo YHHĐ, các bệnh xuất huyết não, nhồi máu não, cơn thoáng thiếu máu não, liệt mặt đều thuộc phạm trù chứng trúng phong của YHCT.

Trúng phong còn gọi là “thốt trúng” nghĩa là bệnh phát sinh cấp, nhanh, đột ngột. Triệu chứng của trúng phong gồm: đột nhiên ngã quỵ bất tỉnh, liệt nửa người, miệng méo mắt xếch, nói khó; Hoặc nhẹ hơn không hôn mê bất tỉnh nhưng có liệt nửa người, miệng méo mắt xếch, nói khó. 

Hiện nay, một số tài liệu YHCT phân loại trúng phong căn cứ theo triệu chứng nặng nhẹ, tình trạng hư thực, nông sâu, gốc ngọn của bệnh mà phân ra trúng phong kinh lạc và trúng phong tạng phủ. Bệnh nhân không có hôn mê là trúng phong kinh lạc, bệnh nhân có hôn mê bất tỉnh là trúng phong tạng phủ.

Trúng phong sau thời gian cấp tính khoảng 1 – 2 tuần được điều trị, bệnh nhân qua cơn nguy kịch chuyển sang thời kỳ hồi phục. Giai đoạn này, các triệu chứng còn lại được xếp vào các chứng trạng của đông y gồm:

+ Liệt ½ người: Chứng bán thân bất toại, chứng nuy. 

+ Liệt mặt: Chứng khẩu nhãn oa tà.

+ Hoa mắt, chóng mặt: Chứng huyễn vựng.

+ Tê tay chân: Chứng ma mộc. 

+ Rối loạn ngôn ngữ: Chứng thất ngôn.

+ Suy giảm trí tuệ, trí nhớ: Chứng kiện vong.

I. NGUYÊN NHÂN - BỆNH SINH

1. Ngoại phong:

Kim quỹ yếu lược “Kinh mạch hư trống, phong tà thừa cơ xâm nhập, tuỳ theo bệnh nặng nhẹ mà biểu hiện chứng hậu ở kinh lạc, tạng phủ. Tà ở lạc, cơ phu bất nhân (da tê dại), tà ở kinh trọng bất thắng (vận động khó), tà ở phủ bất thức nhân (bất tỉnh), tà ở tạng thiệt nan ngôn (nói khó), khẩu thổ dãi (sùi bọt mép)”. Điều này cho thấy do mạch lạc trống rỗng, phong tà xâm nhập bắt đầu từ phần biểu vào phần lý gây nên chứng oa tà, bất toại. Trường hợp này tuy có phần nào do bên trong hư yếu nhưng cần chú trọng đến ngoại phong… 

2. Nội phong - Can phong nội động

- Diệp Thiên Sỹ cho rằng trúng phong là do dương khí trong cơ thể biến động, Can dương hóa phong gây nên. Do tinh huyết suy kém, thuỷ không dưỡng được Can mộc nên phần dương của Can quá thịnh sinh nội phong, nội phong bốc lên gây ra chứng trúng phong. Hoặc do Can âm hư, huyết bị táo sinh ra nhiệt, nhiệt làm phong khí bốc lên, làm cho lạc mạch và các khiếu bị nghẽn lấp gây nên chứng trúng phong.

- Can phong nội động: Là nói khái quát về Can dương hóa phong quấy rối lên trên; hoặc Can phong kết hợp với đàm xông lên trên, khí và huyết đều dồn lên trên; hoặc âm huyết của tạng Can quá hư sinh táo sinh phong. 

Chứng Can phong nội động gặp trong bệnh trúng phong tạng phủ là chứng nặng của nội phong loại trúng, do Can dương hoá phong quá nặng, gây ra chứng bế, chứng thoát.

3. Đàm thấp – Phong đàm: 

- “Đan khê tâm pháp - Trúng phong luận” của Chu Đan Khê cho rằng: người  ăn nhiều chất béo bổ sẽ sinh đàm thấp trong cơ thể. Thấp lâu ngày hóa đàm, đàm sinh nhiệt, nhiệt sinh hỏa, hỏa sinh phong, phong động gây trúng phong. 

- Chứng phong đàm: phần nhiều gặp ở người Can Thận âm hư, Can dương quá găng và thể trạng béo mập đàm thịnh. 

. Cơ thể vốn âm hư dương thịnh, hoặc béo mập đàm trọc quá thịnh dễ hoá hoả, lại bị phong tà xâm nhập kích động nội phong mà phát bệnh.

. Người tuổi cao, hoặc do thất tình nội thương, hoặc phòng dục quá độ, hao tổn tinh huyết, Can Thận âm hư, âm hư không liễm được dương, dương cang hoá hỏa sinh phong, đàm theo phong động là cơ sở động phong của đàm chứng. 

.  Người có tình chí ức uất hoặc tính tình nóng nảy dễ làm cho can khí uất kết, khí uất hoá hoả, Can dương bùng lên đột ngột, dương cang mà phong động, đàm cũng theo phong mà động xuất hiện chứng phong đàm. Can phong kết hợp với đàm hoành hành len lỏi kinh lạc, che lấp thanh khiếu gây bệnh. 

4. Tình chí thương tổn

- Đời nhà Thanh, thế kỷ 17-18, Trương Bá Long, Trương Sơn Lôi, Trương Tích Thuần cho rằng do âm dương không điều hoà, khí nghịch huyết loạn trực trúng phạm vào não gây nên. Do ngũ chí bị tổn thương, tình chí không điều hoà (giận, lo, sợ gây tổn thương 3 tạng Tỳ, Can, Thận) làm cho âm dương mất cân bằng, Can mất chức năng điều đạt, khí bị uất trệ, huyết không thông hành gây ứ kết ở não mạch. Người có tình chí uất, hoặc tính tình nóng nảy, giận dữ quá dễ làm cho Can khí uất kết, khí uất hoá hoả, Can dương bùng lên đột ngột, Can phong nội động. Phong và hoả hợp với nhau, huyết bị uất, khí nghịch lên đưa lên não gây bệnh. Như vậy, tình chí thất thường đều có thể làm cho khí huyết nghịch lên não gây ra trúng phong.

5. Nội thương, tích tuổi, hư tổn: Các y gia đời Đường và Tống cho là do “tích tuổi, hư tổn”, các y gia đời sau như Trương Giới Tân, Diệp Thiên Sĩ đều cho rằng bệnh là do “nội thương, tích tổn” chứ không phải do phong tà bên ngoài xâm nhập vào cơ thể.

- Người lớn tuổi, người vốn suy nhược, người bệnh lâu ngày khí huyết bị hao tổn, nguyên khí hư suy, não mạch không được nuôi dưỡng, khí hư không đủ sức để vận hành huyết, âm huyết suy yếu không ức chế được dương, dương cang hoá hoả sinh phong. Nội phong bốc lên hợp với đàm trọc, ứ huyết làm che lấp thanh khiếu gây nên bệnh.

- Người thể chất vốn âm hư dương thịnh, lao lực nội thương mệt nhọc quá độ, mà cáu giận làm khí hoả bốc lên, dẫn đến phong dương bị động. Nội phong động thì Can dương bốc lên làm cho khí huyết vọt mạnh lên, hoặc kèm theo đờm, ứ huyết che lấp thanh khiếu, mạch lạc gây bệnh.

- Người phòng dục quá độ gây tổn thương Thận âm, Thận âm bất túc làm cho Tâm Thận hoả thuỷ mất cân bằng (Tâm Thận bất giao, thuỷ hoả bất tương tế), Tâm hoả bốc mạnh mà sinh phong. Đồng thời Thận âm hư không đựơc nuôi dưỡng được Can, Can âm hư Can dương vượng lên trên, Can phong nội động (hoả sinh phong) xông lên làm nhiễu loạn mạch lạc ở não mà phát chứng trúng phong.

6. Hoả thịnh: Do Lưu Hà Giang đề xướng. Ông cho rằng trúng phong vốn do hoả của Tâm quá thịnh, Thận thuỷ suy yếu. Thận hư không chế được hoả gây nên âm hư dương thịnh, hư hoả bốc lên trên che lấp tâm thần khiến cho người bệnh ngã lăn ra bất tỉnh. Trương Bá Long lại cho rằng do hoả của Tâm và Can quá thịnh làm cho khí huyết bốc lên gây ra chứng “thốt trúng”.

7. Khí hư: Lý Đông Viên cho là khí hư: “cả bốn mùa trong năm nếu giận buồn quá thì đều thương khí, hoặc người béo phì có thân hình thực song có khí suy” và chính khí tự suy gây nên bệnh này. 

8. Huyết ứ: Do chấn thương gây huyết ứ tắc, ngăn trở đường lạc, kinh lạc không thông, mạch lạc không được nuôi dưỡng gây nên bệnh, có thể chân tay tê dại, bán thân bất toại.

Tóm lại: 

v Theo YHCT, trúng phong có liên quan đến các yếu tố sau:

- Tình chí tổn thương (thất tình): 

. Do ngũ chí bị tổn thương, tình chí không điều hoà (giận, lo, sợ gây tổn thương 3 tạng Tỳ, Can, Thận) làm cho âm dương mất cân bằng, Can mất chức năng điều đạt, khí bị uất trệ, huyết không thông hành gây ứ kết ở não mạch gây ra trúng phong.

. Người có tình chí uất, hoặc tính tình nóng nảy, giận dữ quá dễ làm cho Can khí uất kết, khí uất hoá hoả, Can dương bùng lên đột ngột, dương cang mà phong động, kết hợp Tâm hoả quá thịnh, phong và hoả hợp với nhau, huyết bị uất, khí huyết nghịch lên não gây ra trúng phong.

- Nội thương hư tổn:

. Người lớn tuổi Can Thận âm suy, người vốn suy nhược, người bệnh lâu ngày khí huyết bị hao tổn, nguyên khí hư suy, não mạch không được nuôi dưỡng, khí hư không đủ sức để vận hành huyết, âm huyết suy yếu không ức chế được dương, dương cang thiên thịnh hóa hỏa sinh phong. Nội phong bốc lên, khí huyết thượng nghịch hợp với đàm trọc, ứ huyết làm che lấp thanh khiếu đột nhiên mà phát bệnh.

. Người phòng dục quá độ gây tổn thương Thận âm, Thận âm bất túc làm cho Tâm Thận hoả thuỷ mất cân bằng (Tâm Thận bất giao, thuỷ hoả bất tương tế), Tâm hoả bốc mạnh mà sinh phong. Đồng thời Thận âm hư không đựơc nuôi dưỡng được Can, Can âm hư Can dương vượng lên trên, Can phong nội động (hoả sinh phong) xông lên làm nhiễu loạn mạch lạc ở não mà phát chứng trúng phong.

. Người thể chất vốn âm hư dương thịnh, lao lực nội thương mệt nhọc quá độ, mà cáu giận làm khí hoả bốc lên, dẫn đến phong dương bị động. Nội phong động thì Can dương bốc lên làm cho khí huyết vọt mạnh lên, hoặc kèm theo đờm, ứ huyết che lấp thanh khiếu, mạch lạc gây nên trúng phong.

. Ở người béo mập thì hình thể thịnh mà khí suy, nhiều thấp nhiều trệ, khí đạo không lợi nên đàm dễ úng trệ. Cho nên ở người béo thường có đàm trọc thịnh ở trong, thấp và trọc ấp ủ lâu ngày dễ hoá nhiệt sinh hoả sinh phong. Phong hiệp với đàm gây bệnh.

- Ẩm thực bất tiết: Do ăn uống không điều độ (ăn nhiều chất béo, ngọt, cay nóng, uống nhiều rượu bia…) ảnh hưởng đến công năng Tỳ vị, nội thấp tích tụ sinh đàm, đàm thấp sinh nhiệt, nhiệt cực sinh phong. Phong đàm, thấp nhiệt nội thịnh phạm vào lạc mạch, thượng tắc thanh khiếu gây bệnh trúng phong.

II. ĐIỀU TRỊ TBMMN TRONG GIAI ĐOẠN CẤP

A. TRÚNG PHONG KINH LẠC:

1. Trúng lạc (Trúng phong ở lạc): Đột nhiên người có cảm giác tê dại nửa người, miệng méo mắt xếch (khẩu nhãn oa tà), nói ngọng, đau đầu, hoa mắt chóng mặt, có thể có liệt nửa người. Triệu chứng này có thể thoáng qua rồi biến mất hoặc kéo dài. Ngoài ra còn có triệu chứng của biểu: sợ rét phát sốt, khớp xương đau nhức, mạch Phù. 

    Phép trị: Khu phong tán tà thông lạc là chính. Hoạt huyết hoá ư  hoà dinh.

    Bài thuốc Tiểu tục mệnh thang (Tôn Tư Mạo)

2. Trúng kinh (Trúng phong kinh lạc): Liệt nửa người, chân tay tê dại, lưỡi cứng nói khó, nói ngọng là phong tà đã trúng vào nhiều kinh và lạc mạch hư rỗng rõ. 

Phép trị: Dưỡng huyết khu phong, thông kinh hoạt lạc. 

Bài thuốc Đại tần giao thang (Bảo mệnh tập - Chu Đan Khê)

 B. TRÚNG PHONG TẠNG PHỦ

B.1. CHỨNG BẾ: 

Chứng trạng của bế chứng chủ yếu đột nhiên ngã ra hôn mê bất tỉnh, cấm khẩu, hàm răng cắn chặt, miệng ngậm, tiếng thở khò khè, hai bàn tay nắm chặt, chân duỗi, đại tiểu tiện bí, tay chân co giật. Lâm sàng chia thành dương bế (nhiệt chứng) và âm bế (thuộc hàn chứng)

1.Dương bế (nhiệt bế):

Triệu chứng: Ngoài các triệu chứng của chứng bế còn có mặt đỏ, người nóng sốt, thở dốc tiếng thở khò khè, miệng hôi, đờm dãi nhiều, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng nhờn, mạch Huyền Hoạt Sác.

Phép trị:  Tân lương khai khiếu, thanh can tức phong, trừ đờm, thông kinh lạc.

Bài thuốc Chí bảo đơn (cục phương)

2.Âm bế (hàn bế) – Đàm thấp che lấp Tâm khiếu:

Triệu chứng: Ngoài các triệu chứng của chứng bế còn có mặt nhợt tái, môi thâm, nằm yên không nhúc nhích, li bì, chân tay lạnh, rêu lưỡi trắng nhờn dày, mạch Trầm Hoạt.

Phép trị: Tân ôn khai khiếu, trừ đàm tức phong

Bài thuốc Tô hợp hương hoàn (cục phương)

B.2. CHỨNG THOÁT: 

Triệu chứng: Đột nhiên ngã quỵ bất tỉnh nhân sự, hôn mê sâu, mắt nhắm miệng há, bại liệt, tay chân quyết lạnh, tay buông thỏng, bàn tay duỗi, chân lạnh, thở nhanh ngắn gấp hoặc thở yếu, có lúc ngưng thở, lưõi rụt, lưỡi mềm không nói được, mặt sắc xanh. Nặng thì vã mồ hôi lạnh, nhị tiện tự chảy, mạch khó sờ thấy, mạch Vi Tế hoặc Hư Đại vô căn.

Phép trị: Ích khí hồi dương, phù chính cố thoát.

Bài thuốc Sâm phụ thang (Phụ nhân phương lương)

III. ĐIỀU TRỊ TBMMN SAU GIAI ĐOẠN CẤP

Tùy theo thể bệnh có phép trị và bài thuốc phù hợp

1. Khí hư huyết ứ 

   Triệu chứng: liệt ½ người (liệt cứng hoặc liệt mềm), có hoặc không rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cơ vòng, miệng méo, ăn uống rơi đổ, mất cảm giác nửa người, sắc mặt u tối, hơi thở ngắn không có sức, tự ra mồ hôi, hồi hộp, tay chân phù, lưỡi nhạt tía hoặc ứ huyết, rêu trắng, mạch tế sáp hoặc hư nhược.

   Phép trị: Ích khí, hoạt huyết, thông lạc.

Bài thuốc Bổ dương hoàng ngũ thang (Y lâm cải thác) gia giảm….

2. Phong đàm trở khiếu, lạc mạch ứ trệ 

   Triệu chứng: liệt ½ người (liệt cứng hoặc liệt mềm), có hoặc không rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cơ vòng, miệng méo, ăn uống rơi đổ, chân tay co quắp, miệng sùi bọt, mất ngủ, lưỡi nhạt tối, rêu nhờn, mạch huyền hoạt.

   Phép trị: Tức phong, hóa đàm, hoạt huyết thông lạc.

Bài thuốc Giải ngữ đơn gia giảm….

3.  Âm hư dương xung 

   Triệu chứng: liệt ½ người (liệt cứng hoặc liệt mềm), có hoặc không rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cơ vòng, miệng méo, ăn uống rơi đổ, đau đầu, chóng mặt, ù tai, lưỡi đỏ, rêu vàng, mạch huyền sác.

   Phép trị: Tư âm, tiềm dương, hoạt huyết, thông lạc.

   Bài thuốc Thiên ma câu đằng ẩm (Tạp bệnh chứng trị tân nghĩa) gia vị....

4. Can thận âm hư

   Triệu chứng: liệt ½ người (liệt cứng hoặc liệt mềm), có hoặc không rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cơ vòng, miệng méo, ăn uống rơi đổ, tiểu đêm, táo bón, ngủ kém, nóng trong người, dễ bực dọc, bứt rứt, lưỡi đỏ bệu, mạch trầm sác vô lực.

   Phép trị: Tư âm tiềm dương, tư bổ can thận, hoạt huyết thông lạc.

Bài thuốc Trấn can tức phong thang (Y học trung trung tham tây lục) gia giảm….

5. Thận âm dương lưỡng hư

   Triệu chứng: liệt ½ người (liệt cứng hoặc liệt mềm), có hoặc không rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cơ vòng, miệng méo, ăn uống rơi đổ, tiểu đêm, ngủ kém, không khát, ít uống nước, sợ lạnh, lưỡi nhạt bệu, mạch trầm nhược.

  Phép trị: Ôn bổ thận dương. 

   Bài thuốc Hữu quy ẩm….   

6. Đàm thấp

   Triệu chứng: liệt ½ người (liệt cứng hoặc liệt mềm), có hoặc không rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cơ vòng, miệng méo, ăn uống rơi đổ, nặng đầu, người béo, thừa cân, lưỡi dày to, mạch hoạt.

   Phép trị: Hóa đàm, trừ thấp, kiện tỳ, thông lạc.

   Bài thuốc Nhị trần thang gia vị....

Hiện nay, khoa đang sử dụng một trong các loại thuốc sau để điều trị TBMMN sau giai đoạn cấp:

- Thang hoạt huyết dưỡng não (BV).

- Trà dưỡng thần tiêu độc ẩm 6g × 1 - 2 gói/ ngày, hãm uống. Phối hợp với Hoa đà tái tạo hoàn, Bổ khí thông huyết, Dưỡng huyết thanh não, Tể lục vị, Tể thập toàn, Tể quy tỳ, Tể bổ trung, Mediphylamin, Mimosa,…

7. Phương pháp điều trị khác: Tùy tình hình bệnh, có thể sử dụng một hoặc phối hợp các phương pháp điều trị sau:

a. Châm cứu (hào châm, điện châm), 1 lần/ ngày, lưu kim 20 - 30 phút/lần. Chọn theo phương huyêt sau:

- Liệt tay: Kiên ngung, Kiên trinh, Kiên tỉnh, Khúc trì, Ngoại quan, Hợp cốc, Thủ tam lý, Thiên tông….

- Liệt chân: Giáp tích L4 - L5, Hoàn khiêu, Túc tam lý, Thừa sơn, Dương lăng tuyền, Giải khê, Thái xung, Tam âm giao, Phong long, Huyền chung, Huyết hải ….

- Thất ngôn: Á môn, Thượng liêm tuyền…

- Liệt mặt: Ế phong, Quyền liêu, Giáp xa, Phong trì, Thái dương….

- Tiểu tiện không tự chủ: Trung cực, Quan nguyên, Tử cung, Khúc cốt.

- Đại tiện không tự chủ: Đại trường du, Trật biên, Thứ liêu…

b. Điện mãng châm : 1 lần/ ngày, lưu kim 20 - 30 phút/lần. Chọn theo phương huyêt sau:

- Thất ngôn, châm tả các huyệt: Á môn, Thượng liêm tuyền hướng lên gốc lưỡi, Ngoại kim tân, Ngoại ngọc dịch, Bách hội.

- Liệt mặt, châm tả các huyệt: 

Quyền liêu → Hạ quan 

Địa thương → Giáp xa 

Ế phong, Thừa tương

- Liệt tay, châm tả các huyệt: 

Giáp tích C4 → C7 

Đại chùy → Tích trung 

Kiên ngung → Khúc trì

Kiên trinh → Cực tuyền 

Khúc trì → Ngoại quan

Hợp cốc → Lao cung 

Bát tà

- Liệt chân, châm tả các huyệt: 

Giáp tích D12 → L5 

Hoàn khiêu → Thừa phù 

Trật biên → Thừa phù 

Thừa sơn → Ủy trung 

Tích trung → Yêu dương quan 

Dương lăng tuyền → Huyền chung 

Lương khâu → Bễ quan 

Phi dương → Côn lôn 

Giải khê → Khâu khư

 Châm bổ: 

Thận du → Bạch hoàn du 

Thái khê → Trúc tân 

Tam âm giao → Âm cốc 

Huyết hải → Âm liêm

c. Thủy châm: Vitamin B12, 1000mcg, 1ml × 2 ống; Lidocain 2%, 2ml × 1 ống; 1lần/ ngày. Chọn  phương huyệt mục châm cứu.

d. Nhĩ châm: 1 lần/ ngày, lưu kim 20 - 30 phút/lần. Chọn huyệt trên loa tai như tuyến thượng thận, tâm, can, não…

e. Laser châm: 1 lần/ ngày. Chọn phương huyệt mục châm cứu.

f. Laser nội mạch: 30 phút/lần/ngày.

g. Cứu: (thể hàn), 10 - 20 phút/lần/ngày. Chọn phương huyệt mục châm cứu.

h. Cấy chỉ: Chọn phương huyệt mục châm cứu.

i. Xoa bóp bấm huyệt: Xoa bóp dùng các thủ thuật: Day, lăn, bóp, vờn, vận động, phát…kết hợp bấm huyệt: Chọn phương huyệt mục châm cứu; 30 phút/lần/ ngày.

j. Xoa bóp bằng máy: Tùy theo vùng bệnh lý, 10 - 20 phút/ lần/ ngày.

k. Tập dưỡng sinh: Luyện thở, tập các động tác phù hợp với bệnh lý, 30 phút/lần/ngày.

l. Điện xung: Tay chân liệt 15 - 20 phút/lần/ngày.

m. Phục hồi chức năng: Tập 30 phút/lần/ngày.

 - Trường hợp có kèm đau cứng khớp ở chi có thể phối hợp thêm siêu âm điều trị, bó parafin, chiếu sóng ngắn, chiếu đèn hồng ngoại, chườm nóng,…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Giáo trình nội thần kinh sau đại học– Nxb Đại học Huế 2009 – PGS Hoàng khánh.

2. Giáo trình thần kinh học - Chủ biên: GS.TS. Nguyễn Văn Chương – Học viện Quân y 2011. 

3. Chuyên đề tai biến mạch máu não - Trường ĐHYD TPHCM.

4. Bách khoa thư bệnh học tập 1, 3.

5. Bài giảng bệnh học và điều trị – trường ĐHYD TPHCM.

6. Bài giảng y học cổ truyền Đại học y Hà nội.

7. Bệnh học và điều trị nội khoa (kết hợp đông- tây y). PGSTS Nguyễn Thị Bay, Nxb y học 2007.

8. Cẩm nang điều trị nội khoa - GS Phạm Khuê.

9. Cẩm nang châm cứu thực hành – GS Huỳnh Minh Đức.

10. Cẩm nang chẩn đoán điều trị nội khoa đông y- GSBS trần văn kỳ.

11. Cấp cứu nội khoa GSTS Phạm Tử Dương- GSTS Nguyễn Thế Khánh.

12. Chẩn đoán phân biệt chứng hậu trong đông y – Viện nghiên cứu trung y do LY Nguyễn Thiện Quyến dịch.

13. Chữa bệnh nội khoa bằng y học cổ truyền trung quốc – Viện nghiên cứu y học dân tộc Thượng Hải.

14. Điều trị huyết khối trong TBMMN, Lê văn Nam & Lê Thị Cẩm Dung, Giảng viên bộ môn Thần Kinh học trường ĐHYD TpHCM. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 7, phụ bản số 1, 2003. Trang 14-19.

15. Hải thượng y tông tâm lĩnh tập 2.

16. Nam dược thần hiệu Tụê Tĩnh.

17. Nội khoa trong đông y - GS Hoàng Bảo Châu.

18. Phan Quang Chí Hiếu, Trịnh Thị Diệu Hường, “ Đánh giá hiệu quả phục hồi vận động của phương pháp châm cải tiến kết hợp vận động trị liệu trên bệnh nhân nhồi máu não trên lều”. Luận án tiến sĩ năm 2013. Trường ĐHYD thành phố HCM.   

19. Thang đầu ca quyết – Uông Ngang.

20. Từ điển huyệt vị châm cứu – Lê Quý Ngưu.